Daftar Menjadi Peserta Didik Baru


Pilih Program Studi :


DATA INFORMASI DIRI CALON MAHASISWA

Sekolah Asal :
Nomor Induk Sekolah :
Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Kelamin :
Agama :
Mendapat Informasi Pendaftaran Dari :
Nama Pembawa Calon Mahasiswa(Contoh ANTO D3 Keperawatan) Kosongkan Jika Tidak Ada:
Alamat :
Telepon/WA :
E-Mail :

ORANG TUA

Ayah, Nama :
Ayah, Pekerjaan :
Ibu, Nama :
Ibu, Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :

Upload Foto Calon mahasiswa Resmi (Ukuran 4x6):